Как проходит прием у узкого специалиста по ОМС?
Лечиться в России можно в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), и в большинстве случаев можно обойтись без дополнительных затрат. Полис покрывает довольно много видов заболеваний, диспансеризацию, вакцинацию, частично стоматологию, а некоторые серьезные заболевания финансируются государством по отдельным программам.
Так обычно говорят чиновники и политики. На практике ситуация в здравоохранении может быть несколько иной. Ведь попасть на прием к терапевту обычно можно в течение суток с момента обращения (если по записи), а к узкому специалисту – в течение 14 дней.
Алгоритм действий больного очень прост:
- Сначала прикрепить к клинике. Нужен паспорт, СНИЛС и полис обязательного медицинского страхования. Прикрепление означает, что пациент сможет посетить своего врача по предварительной записи;
- Далее необходимо записаться на прием. Способов очень много – от личного или телефонного обращения в ЗАГС до использования «Госуслуг» и местных электронных сервисов. Встречи не должны превышать 24 часов. Кстати, если у человека есть состояние, требующее немедленной помощи (острая боль, лихорадка и т. д.), то его нужно принять в течение 2 часов - без всякой записи.
- Чуть раньше назначенного времени нужно прийти в клинику. Скорее всего, к врачу будет какая-то очередь – даже если все успели на прием вовремя. Проблема в том, что на каждого пациента врачу отводится меньше времени, чем необходимо для полноценного приема;
- Что делать дальше, решает только врач. Если необходимы дополнительные исследования, он выписывает на них направления; если нужна запись к узкому специалисту, он выписывает направление на прием;
- Если пациент считает, что врач что-то упустил или был недостаточно внимателен, он может выбрать другого врача.
Соответственно, без направления от терапевта узкие специалисты никого не примут. Другой вопрос, что записаться на прием к узкому врачу больному, скорее всего, придется самостоятельно.
И самое главное – если в поликлинике нет такого узкого врача, с большой долей вероятности у пациента возникнут проблемы.
Нет узкого специалиста - что делать?
Узкого специалиста, в назначении которого нуждается пациент, может не быть в этой клинике. Это происходит по разным причинам: например, врач ушел в отпуск, уволился или его не было изначально (например, онколог принимает в специализированных учреждениях).
В этом случае, с точки зрения закона, вариант дальнейших действий буквально один: врач должен выписать направление по форме 057/у-04 
, где указано, в какое учреждение направлен больной (это должен работать по ОМС). Обычно эта справка выдается тем, кто направляется в стационар на госпитализацию, но она также используется при отсутствии профильных специалистов в поликлинике.
Проблема в том, что получить такой сертификат не всегда возможно. Формально причина отказа может быть только одна: пациенту не нужно обращаться к специалисту в другом учреждении по медицинским показаниям. В реальности врачи часто устно отказывают в выдаче такой справки.
В беседе с пациентом ему говорят, что нужного ему врача нет и что лучше пойти к нему в ближайшую частную клинику. Конечно, это не совсем законно, но побороть явление пока не удается. Причина этого в том, что когда другое учреждение принимает пациента по направлению, оно получает за него деньги.
Еще проблема в том, что прием к нужному врачу возможен, но растягивается на несколько месяцев вместо максимально допустимых 14 дней. И это тоже нарушение, за которое клиника должна нести ответственность.
По словам Юрия Рыбко из Центра медицинских знаний, у пациента есть множество возможных вариантов действий — от «мирных» попыток договориться, и заканчивая жалобами:
Иными словами, если пациенту отказывают в реализации его законного права на медицинскую помощь, нужно обращаться в разные инстанции - от главврача до территориального фонда ОМС.
Точно так же система работает и в случаях, когда пациенту не выдают направление на бесплатные анализы и некоторые виды диагностики (например, МРТ). Если врач настойчиво предлагает обратиться в частный центр и пройти процедуру за свой счет, это нарушает права пациента.
Правила требуют, чтобы пациенту выдавали направление формы 057у на необходимую ему процедуру, и, например, в случае МРТ пациент обычно должен ждать не более 30 дней.
Правда, у всего есть обратная сторона. Врач может не выписать направление не из вредности и не из желания сэкономить для клиники. Часто он руководствуется интересами больного:
- В частной клинике может быть более современное оборудование и квалифицированные специалисты, а результат обследования будет более достоверным;
- У больного может не быть даже «разрешенных» 30 дней — особенно это касается онкологических заболеваний, когда на счету буквально каждый день.
Поэтому, если врач отказывается выдать направление, лучше прямо спросить у него, зачем он это делает. Иногда они в первую очередь врачи, а во вторую бюрократы и действуют только на благо пациента.
Куда жаловаться и помогут ли жалобы?
Что касается жалоб и обращений по поводу качества и доступности медицинской помощи, то здесь все неоднозначно: если вы жалуетесь на действия врача, его наверняка накажут (и чаще всего материально). Но если город небольшой и врач этой специализации всего один, в дальнейшем это может привести к предвзятому отношению к пациенту.
Тем не менее в настоящее время жалобы остаются едва ли не единственным действенным механизмом защиты прав пациентов.
Если пациент столкнулся с какими-то проблемами (ему прописали заведомо неэффективные гомеопатические препараты или отказали в выдаче направления к специалисту), существует определенный порядок подачи жалоб:
- Страховая компания. Именно страховой представитель является первым помощником пациента. Учитывая, что именно страховщики оплачивают оказание медицинских услуг пациентам, они имеют влияние на всех врачей, вплоть до главврача. Часто бывает так, что страховая компания сама решает проблему за пациента, после чего ему просто говорят, куда обратиться за талоном на прием к врачу.
- Главный врач. Он может подать заявление, в котором свободно описывает, что именно произошло и что от него требуется. В заявлении должен быть указан срок, в который на него должен быть дан ответ (обычно в течение 14 дней, установленных законодательством). Если в поликлинике есть врач, но многомесячная очередь, поможет главврач. Если врача нет, он поможет оформить направление. Но если помочь никак нельзя, то главврач бессилен;
- Письменные жалобы в страховую компанию, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, областной Минздрав и прокуратуру — к этому прибегают, когда «мирным путем» добиться своей цели не удалось.
Но даже если в городе есть только один специалист с нужной квалификацией, и принимает он только в частной клинике, а к другому врачу за сотни километров, даже прокуратура вряд ли поможет. Однако и здесь есть выход: можно обратиться в частную клинику за свой счет, а потом попытаться вернуть деньги через суд.
Конечно, главное, чтобы это обращение к специалисту назначал терапевт, иначе никто ничего не компенсирует.
Как говорит Надежда Тризна из Privileged Answer, жалобы в российской практике обычно помогают — они рассматриваются достаточно подробно и должны дать ответ пациенту:
Так что закон достаточно хорошо защищает права пациентов. Нужно только помнить, что подача жалобы не увеличит количество врачей и не добавит им несколько часов приема каждый день.
Скорее всего, если пациента «втиснуть» в график приемов усилиями страховой компании и главврача, врачу просто придется работать дольше – и не всегда он имеет право на доплату за это.
Альтернатива - частные клиники и ДМС
Как уже можно было понять, государственной медицине еще не удалось решить все проблемы. Особенно это чувствуется в малых городах, где может не хватать многих важных специалистов, а материализовать их с какими-либо жалобами невозможно.
Альтернативой остаются частные клиники, активно захватывающие рынок медицинских услуг в России. Зачастую они принимают на работу врачей, ушедших на пенсию из государственных клиник, или совмещают работу сразу в двух местах.
Правда, доходы населения в реальном выражении не растут уже несколько лет, и людям крайне сложно платить 1000-1500 рублей за прием к специалисту и 2000-3000 рублей за диагностическую процедуру вроде ЭКГ или УЗИ.
Выход есть и здесь – определенное количество частных клиник работает по ОМС. Мы уже писали об этом подробно. Одним словом, некоторые частные клиники предлагают приемы у разных врачей в рамках ОМС – от первичного приема у терапевта до консультации профильного специалиста.
Проблем у частной медицины при работе в системе ОМС хватает. Это недостаточные квоты (ФОМС готов оплачивать прием только определенного количества пациентов), низкий тариф в системе, сложная и запутанная отчетность.
Как правило, в системе ОМС работают частные клиники в новых районах (где других вариантов нет вообще), центры МРТ и гемодиализа, некоторые стоматологические клиники. При прочих равных для пациента предпочтительнее обратиться в частную клинику – там и уровень комфорта выше, и очередей почти нет.
Однако есть еще один альтернативный вариант – оформить полис дополнительного медицинского страхования (ДМС). Это страховые программы, предлагаемые медицинскими страховыми компаниями за деньги. Чаще всего ДМС оплачивает работодатель, но иногда такой полис покупают и обычные люди.
ДМС может стоить 20 тысяч рублей в год, а может и 100. Самые дешевые программы аналогичны ОМС, разница только в праве записи на прием без очереди и чуть большем количестве медучреждений. Существует два типа записей DMS:
- В одну из клиник, список которых выдает страховая компания;
- Позвонив в страховую компанию, которая подберет клинику в соответствии с проблемой пациента и вышлет гарантии на оплату страхового случая.
На практике программа ДМС может работать даже в минус – если при ОМС врачи сразу начинают оказывать помощь, то при ДМС они должны ждать гарантийного письма от страховой компании.
Кроме того, большинство программ ДМС покрывают только те страховые случаи, когда жизни пациента угрожает опасность. Если это плановый прием у терапевта, то полис может его не покрывать.
Особенно невыгодно покупать полис ДМС в маленьком городе, где с ними может работать ни одна поликлиника (просто из-за их отсутствия), а в государственной поликлинике пациенты ОМС и ДМС будут иметь одинаковые права.
Однако бывают случаи, когда лучше обратиться к врачу «здесь и сейчас» за деньги, чем ждать приема и терять драгоценное время. Здоровье в этом случае может оказаться дороже денег.